WWW.RU.I-DOCX.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные документы
 

«Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я Министерство здравоохранения Забайкальского края Государственное учреждение здравоохранения КРАЕВАЯ ...»

Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского края

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038 тел. 31-43-23, факс (302-2) 31-43-24

Е-mail: okboffice@mail.ru

№183-о «25» апреля 2016 г.

Утверждаю

Главный врач ГУЗ ККБ______________________

Шальнёв В.А.

Информационное письмо

Лабораторная диагностика

В12-фолиеводефицитных анемий

Заедующая отделением клинической лабораторной диагностики, к.м.н. Л.Р. Колесниченко,

Врач клинической лабораторной диагностики А.О. Крохалева,

Врач клинической лабораторной диагностики В.В. Веретельникова.

Лабораторная диагностика В12-фолиеводефицитных анемий.

Гиперхромными (мегалобластными) анемиями называются анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК, общим признаком которых является смена нормобластического типа кроветворения в костном мозге на мегалобластический. Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12, реже-фолиевой кислоты. Частота встречаемости мегалобластной анемии составляет 9-10% всех случаев анемии.

Анемии, обусловленные дефицитом В12

Пернициозная анемия (от лат. perniciosus — гибельный, опасный) описана в 1849г Аддисоном. Несколько позже, в 1872г., Бирмер дал определение ее как «прогрессирующей пернициозной анемии». Эрлих обнаружил в костном мозге крупные клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал их «мегалобласты». Частота встречаемости В12-дефицитной анемии увеличивается с возрастом и составляет у молодых 0,1%, пожилых-1%,после 75 лет регистрируется у 4%.



Источником поступления витамина В12 являются только продукты животного происхождения: мясо, яйца, сыр, молоко, особенно много его в печени и почках. При обычной диете человек получает в среднем от 5 до 15мкг витамина ежедневно. Суточная потребность составляет от 2 до 5мкг.

Причины развития дефицита витамина В12:

Нарушение всасывания.

Отсутствие внутреннего фактора Кастла ( атрофический гастрит, резекция и облучение желудка, тотальная гастрэктомия).

Заболевания тонкой кишки ( энтерит, полипоз, стриктура и т.д.).

Лекарственные препараты ( метотрексат, фенобарбитал и т.д.) препятствуют всасыванию В12.

Конкурентное потребление ( дифилоботриоз).

Повышенная утилизация витамина В12 (злокачественные новообразования, гипертиреоз).

Наследственный дефицит транскобаламина II.

Недостаточное поступление с пищей.

Аутоимунные антитела к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору.

Клиническая картина включает три основных синдрома:

Анемический( утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка при обычной нагрузке),

Желудочно –кишечный ( снижение аппетита вплоть до отвращения к пищи, потеря вкуса, боли в полости рта, расстройства стула, глоссит ( боли и жжение языка,ощущение «ошпаренного языка», язык алого цвета с участками воспаления, сглаженными сосочками- «лакированный» язык),

Неврологический ( фуникулярный миелоз: парестезии, ватность ног, онемение пальцев, изменения походки и т.д.; судорожные припадки, галлюцинации, психозы и т.д.).

Фолиеводефицитные анемии

В организме человека фолиевая кислота содержится в количестве 5-10 мг. Суточная потребность составляет 50-100 мкг. Фолаты синтезируются растениями и микроорганизмами. Наибольшее количество фолиевой кислоты содержится в зеленых овощах, фруктах, печени, почках, дрожжах.





Причины развития дефицита фолиевой кислоты

Снижение содержание в пищи.

Алкоголизм, голодание, «чай с бутербродами».

Длительная кулинарная обработка пищи.

Нарушение всасывания ( хронический энтероколит, резекция тонкой кишки, диабетическая энтеропатия и т.д.).

Повышение потребности.

Беременность.

Гемолиз, лейкозы, рак, гипертиреоз и т.д.).

Уменьшение запасов печени (цирроз, гепатоцеллюлярный рак и т.д.).

Лекарственные препараты (нарушение утилизации).

Клиническая картина.

Болеют чаще люди молодого возраста, беременные женщины. Преобладают признаки анемии (бледность кожи, тахикардия, слабость), неврологическая симптоматика несвойственна этим больным, нарушения со стороны ЖКТ незначительные. У лиц, страдающих эпилепсией и шизофренией, дефицит витамина приводит к ухудшению течения заболевания. Дефицит фолиевой кислоты увеличивает риск осложнений беременности (выкидыши, кровотечения, отслойка плаценты, недоношенность).

Патогенез мегалобластных анемий: витамин В12 и фолиевая кислота участвуют в реакции образования тетрафолата, необходимого для синтеза пурина и пиримидина, и образования пиримидинмонофосфата, включаемого в ДНК. Дефицит одного из этих витаминов приводит к замедлению синтеза ДНК и РНК. Данные изменения происходят практически во всех ядросодержащих клетках организма, но, в первую очередь, затрагивают гемопоэтические клетки, как обладающие наибольшей митотической активностью.В костном мозге тип кроветворения становится мегалобластическим с явлениями неэффективного эритропоэза: клетки-предшественники эритроцитов теряют способность к дифференцировке (переходу из более молодых к более зрелым формам), однако их цитоплазма развивается как и раньше в результате образуются клетки огромных размеров, называемые мегалобластами.

Лабораторная диагностика МБА включает в себя:

Исследование морфологии клеток периферической крови и костного мозга.

Общеклинический анализ крови с подсчетом всех расчетных показателей и гистограммами.

Основные и дополнительные методы исследования.

Костный мозг:

Диагноз В12-дефицитной анемии, также как и фолиеводефицитной анемии, может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое следует проводить до начала лечения (одна инъекция витамина В12 в течение 1-2 суток может кардинально изменит картину костного мозга ).

Костный мозг чаще гиперклеточный, полиморфный.

Отмечается гиперплазия эритроидного ростка

Соотношение Лейко/Эритро 1:2-1:3 ( N 3:1-4:1

Тип кроветворения может быть мегалобластическим или мегалобластическим с элементами нормобластического с высоким уровнем неэффективного эритропоэза.

Клетки не способны синтезировать достаточное количество ДНК для клеточного деления, клеточный цикл замедляется. В результате нехватки ДНК для вступления в стадию митоза костный мозг переполняется клетками, что создает видимость повышенного эритропоэза.

Мегалобласты характеризуются крупными размерами, ядра мегалобластов всегда имеют характерное нежносетчатое распределение хроматина, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы ( при выраженной гемоглобинизации ядро сохраняет свой незрелый вид).

Количественное соотношение между мегалобластами различной степени зрелости зависят от активности костномозгового кроветворения. Преобладание промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину «синего» костного мозга. Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядрах клеток, уродливость, многоядерность, митозы, кариорексис.

Часть мегалобластов способна к созреванию до полихроматофильных и оксифильных, превращаясь в мегалоциты, выходят в периферическую кровь.

Гранулоцитарный росток сохранен или гипоплазирован.

Отмечаются гиганские формы гранулоцитов всех генераций, т.к. процессы нарушения созревания затрагивают и клетки этого ряда. Возможна задержка созревания на стадии миелоцитов, т.к. « материнские» миелоциты не способны к созреванию, процессы деления в них нарушены.

Мегакариоцитарный росток обычно сохранен, в тяжелых случаях - угнетен. Отшнуровка тромбоцитов снижена (без нарушения функции).

Исследование морфологии костного мозга доступно только в условиях специализированного гематологического отделения. В остальных случаях неоценимую помощь в диагностике МБА оказывает и исследование периферической крови с помощью гематологического анализатора. Наша задача, как специалистов, популяризировать среди лечащих врачей аппаратные методы диагностики как наиболее точные и наглядные.

Периферическая кровь:

Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация Hb может снижаться до 25-40 г/л ). Количество эритроцитов резко снижается ( 1,0-1,5x1012/л ). Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4 ), увеличение среднего объема эритроцитов ( MCV>100фл ) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH>32пг ) при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (MCHC). Эритроцитарная гистограмма смещается вправо, уплощается, растягиваясь вдоль оси X.

Морфология эритроцитов

Отмечается анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу ( средний диаметр эритроцита больше 10,0 мк), встречаются мегалоциты с диаметром больше 12,0мк.Для измерения диаметра эритроцитов используется окуляр-микрометр с нанесенной измерительной шкалой. При отсутствии окуляра определить размеры эритроцитов можно, сравнив их с размерами ядер малых лимфоцитов. В норме эти размеры приблизительно равны. Также наблюдается пойкилоцитоз.

Эритроциты отличаются равномерной окраской – гиперхромные вследствие увеличения толщины клеток, без центрального просветления. Встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли ), базофильной пунктацией ( остатки РНК), полихроматофильные эритроциты.

Морфология нейтрофилов и тромбоцитов

Отмечается появление в крови гигантских и гиперсегментированных форм нейтрофилов ( количество сегментов более 5 ). У тромбоцитов возможен анизоцитоз.

Параметры общеклинического анализа крови

Панцитопения.

Анемия макроцитарная, гиперхромная.

Лейкопения (за счет нейтропении с относительным лимфоцитозом ).

Тромбоцитопения умеренная ( тромбоцитов редко бывает менее 100x109/л).

Количество ретикулоцитов снижено.

СОЭ ускорено пропорционально степени анемии (50-70 мм/ч ).

Основные биохимические методы исследования

Определение концентрации витамина В12 в сыворотке крови (N 148-616 пмоль/л, старше 60 лет 81-568 пмоль/л ).

Определение концентрации фолиевой кислоты (в сыворотки крови N 6-20нг/мл, в эритроцитахN160-640бнг/мл). Предпочтительно определение фолата в эритроцитах, т.к. этот показатель более стабилен и не подвержен резким изменениям в зависимости от количества фолиевой кислоты, поступившей в организм в данный момент.

Дополнительные биохимические методы

Гомоцистеин - повышен, т.к не происходит его преобразования в метионин.

Билирубин - незначительно повышен ( до 28-47 ммоль/л) за счет непрямого, вследствие внутрикостномозгового гемолиза.

Железо сыворотки - до лечения в норме или незначительно повышено.

Мониторинг ответа на лечение

В костном мозге положительная динамика на вторые сутки после начала лечения.

В периферической крови - ретикулярный криз на 5-7 день лечения.

Снижение уровня сывороточного железа, по сравнению с исходным, свидетельствует об усилении гемопоэза.

Гематологическая ремиссия определяется нормализацией костномозгового кроветворения и показателей периферической крови. Анемия корригируется в пределах 6-12 недель. Необходимо помнить, что у больных, которым длительно проводят витаминотерапию, может со временем развиться железодефицитная анемия при нарушении метаболизма железа и активизации синтеза гемоглобина. В этих случаях отмечаются нормо - или гипохромные эритроциты (MCH>26-32пг).

Использованная литература

С.А.Луговская и соавт., «Лабораторная диагностика анемий», Москва, 2014 г.

С.А. Луговская и соавт., «Лабораторная гематология», Москва 2014 г.

С.А. Луговская, М.Е.Почтарь, «Гематологический атлас», Москва, 2009 г.

О.А.Рукавицин, «Национальное руководство. Гематология», Москва, 2015 г.

Похожие работы:

«Лесное хозяйство Вопрос: Могу ли я вырубить на территории лесных участков в составе земель лесного фонда сухостойные деревья? Что для этого нужно? На основании пункта 3 Закона Московской области от 12.07.2007 №104/2007-ОЗ "Об исп...»

«Лекция Особенности сестринского процесса в медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной физкультуры при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.Сердечно-сосудистые заболевания занимают...»

«Основы здорового образа жизни Пояснительная записка Рабочая программа составлена на основе авторской программы М.А.Павловой и в соответствии с требованиями регионального компонента. Цели регионального курса "Основы здорового образа жизни": формирование личности, спосо...»

«УТВЕРЖДАЮ Муниципальное учреждение здравоохранения г. Кинешма "Станция скорой медицинской помощи" Главный врач _ Л.Р. Якобсон "" 2012 г.ИЗВЕЩЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ЗАПРОСА КОТИРОВОК Регистрационный № 669 28.11.2012 г. Размещение заказов путем запроса котировок проводится в соответствии с главой 4 Федерального закона от...»

«УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПЛАН КАФЕДРЫ ПСИХОТЕРАПИИ И СЕКСОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НА 2017 ГОД ГОРОД МОСКВА Заведующий кафедрой психотерапии и сексологии д.м.н., профессор Макаров Виктор Викторович Адрес кафедры: г....»

« Севастопольская общеобразовательная школа I-III ступеней № 32 им. Л.В. Бобковой Севастопольского городского Совета Согласовано Председатель профсоюзного комитета школы /Е.Н. Анастасьева/   Утверждаю директор школы № 32 /Л.Н. Билялова/ "" 2014  ИНСТРУКЦИЯ по электробезопасности ИОТ-_-2014  1. Общ...»

«МОНИТОРИНГ СМИ за 01.11.2014Информационные агентства: В Сосновом Бору машина сбила пешеходадата: 01 ноября в 13:35источник: ИА РосбалтСАНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 1 ноября. В Сосновом Бору накануне вечером под машину попал человек. Как сообщили Росбалту в пресс-службе ГУ МЧС Рос...»








 
2017 www.ru.i-docx.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.